救急情報シート
                                                    2024年　　月　　日作成
フリガナ

氏　　名		
性　別		
生年月日	　　　年　　月　　日	血液型	 　型	Rho(　)	
住　　所		
電　　話	(自宅)　　　　　　　　　　　　(携帯)	

	かかりつけ医１	かかりつけ医２	
名　　　称			
科　　　目
担　当　医	

	
受　診　証			
所　在　地			
電話番号			
アレルギー	 なし　あり→	
服用中の薬　(薬剤名)         (用法・量)       (対応病名)

	
薬剤情報提供書　　あり(別紙のとおり)　　　なし	
福祉手帳の有無
　□なし　　□愛の手帳　　□身体障害手帳　　□精神障害者保健福祉手帳	
医師や救急隊に知っておいてほしいこと　(例)既往症/人工透析週〇回/ペースﾒｰｶ

	

緊　急　連　絡　先	
  氏   名	続柄・関係	 　　            住 所 ・ 電 話	

　	

	
　	

	

	

この救急情報シートの記載内容を、必要時救急医療に活用することに同意します。	

(本人署名)